黔西南州基本医疗保险定点医疗机构管理办法（标题置顶）
第一章 总 则
第一条 为加强和规范我州基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《劳动保障监察条例》和贵州省卫生厅《关于印发贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）的通知》（黔卫发[2012]101号）、州人民政府关于印发《黔西南州城乡居民基本医疗保险实施办法》（州府办发[2010]158号）、《黔西南州镇职工基本医疗保险实施办法》（州府办发[2010]159号）等法律法规和规范性文件，结合实际，制定本办法。
第二条 本办法所称定点医疗机构，是指经州人力资源和社会保障行政部门审批，并与州、县、市社会保险经办机构签订医疗保险服务协议后，为我州基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。
第三条 州人力资源和社会保障行政部门负责定点医疗机构的政策制定、规划设置、资格审定、监督考核等工作。
第四条 各县市社会保险经办机构负责定点医疗机构医疗保险服务的日常管理、参保人医疗费用的审核结算等工作。
第二章 定点医疗机构管理
第五条 定点医疗机构要严格按照《医疗机构执业许可证》核定的诊疗项目执业，严格执行出入院标准，合理收治，不得跨类别、超范围执业，不得推诿或截留参保患者。
第六条 定点医疗机构应严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等政策规定，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性、及时性、完整性。
第七条 定点医疗机构应建立医疗质量与医疗费用内控制度。制定每门诊人次费用、次均住院费用、药费比例、自费药品比例、门诊转住院率、平均住院日、抗生素使用率、大型仪器检查阳性率、医疗服务价格项目收费准确率等指标的控制标准。开展定期评估，并按季抄报协议管辖的医保经办机构。
（一）严格掌握检查指征，力求用最廉价的辅助检查确诊病情，杜绝非诊疗需要进行检查或重复检查。严格执行检查、医学影像检查结果互认的规定，上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查结果报告应当予以互认，不得重复检查。对参保患者使用CT、核磁共振、彩超等大型检查年阳性率不低于70%。
（二）对参保患者的临床用药应优先在《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内选择，对超出基本用药目录之外的自费药品实行限额，按季度或年度累计计算，州级不得超过10%，县级不得超过8%，乡级不得超过5%（因乡镇卫生院全部实施国家基药政策，不得出现目录外药品。可暂不考核此指标）。严格控制药品费用在参保群众住院总费用中的比例，年度内本院参保患者的平均住院药品费用不得超过住院总费用的45%。
（三）严格遵守抗菌药物临床用药规范，实行梯度用药。抗菌药物使用率住院不超过药品费用的60%，门诊不超过药品费用的20%。
第八条 州外就医的转诊备案制度：
（一）参保人员应选择州内定点医疗机构就医，在州定点医疗机构就医可自主选择，无须办理转诊手续。因病情确需转诊上级定点医疗机构的，由县市级定点医疗机构签署转诊同意书，完成转诊登记备案，经县市社保允许后转出。
（二）因病情急、危、重等特殊原因，未及时办理转诊手续的参保人员，应当及时通知参保经办机构，并须在一周内补办转诊手续。县市级社会保险经办机构应及时给予补办，不得无故推诿。
（三）外出务工、外地探亲等在州外居住的参保人员，在参保地社保经办机构办理州外住院备案登记后，可以在州外约定医疗机构就诊。急诊等情况可先就诊，但须在一周内通过电话等形式将住院情况告知参保地社会保险经办机构。
第九条 定点医疗机构有下列行为之一的,根据第一条的相关法律、法规，由人力资源和社会保障行政部门进行处理，并追回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，情节严重的，终止其基本医疗保险服务协议（费用结算）或者取消其基本医疗保险定点资格和违约金的处罚。
（一）为参保人员提供医疗服务时，未认真核对证、卡、人，导致有冒名顶替享受医疗保险服务的；
（二）为参保人员提供虚假病历、疾病证明书、处方和发票的；
（三）以医保的名义为参保人员提供的非医保诊疗、服务和非医保用药的；
（四）使用非医保范围内的诊疗、服务和药品，未先经得参保患者或其家属同意的；
（五）未按照相关标准收治参保人员住院，拒绝符合入院指征的参保人员住院或分解住院，杜撰病史、虚列症状和体征的；
（六）对符合出院条件的参保患者未及时办理出院，延长住院时间、挂床住院的；
（七）在参保人员住院期间，开具与住院病种无关的药品、检查的；
（八）对参保人员使用需医保经办机构审批的药品、特殊检查等，未按规定先办理审批手续的（抢救三天内补办）；
（九）未按物价部门核定的标准收费，多收、重收、乱收及分解收费的；
（十）未按规定办理转诊转院手续，或将不符合转诊转院条件的参保人员转诊治疗的；
第十条 定点医疗机构医师被取消医疗保险处方资格的，满1年后经本人提出申请、医疗机构同意报经州人力资源和社会保障部门审核批准，可予以恢复其医疗保险处方资格。
第十一条 定点医疗机构名称、法定代表人（负责人）、执业范围等发生变化的，应当在主管部门办理变更手续后1个月内，持相关资料到人力资源和社会保障部门办理相关手续。逾期未办理的，视为自动放弃定点资格。
第十二条 定点医疗机构资格被取消的，社会保险经办机构同时解除与其签订的医疗保险服务协议。
第三章 定点医疗机构考核
第十三条 州人力资源和社会保障局、州财政局 、州卫生局等行政部门定期组织对二级以上定点医疗机构和部分民营医院进行考核，县（市）人力资源和社会保障局、财政局 、卫生局等行政部门负责定期组织对辖区内定点医疗机构进行考核，其中医院类定点医疗机构每年考核一次。
第十四条 定点医疗机构考核包括以下内容：
（一）定点医疗机构执行服务协议情况和定点资格条件复核。
（二）医疗保险管理组织及相关制度建设情况。
（三）医疗保险政策掌握、宣传及执行情况。
（四）执行处方管理、诊疗常规、入院及出院标准等情况，病历及其他。
（五）参保人门诊就诊率、住院率、转诊率及大型检查阳性率等情况。
（六）执行医疗费用结算规定情况。
（七）执行卫生、药品、物价政策情况。
（八）配合医疗保险管理工作情况。
（九）参保人满意度情况。
（十）其他与医疗保险监督管理有关的情况。
第十五条 定点医疗机构考核评分按百分制计算，人力资源和社会保障等行政部门组织的综合检查、社会保险经办机构的日常检查各占50%。
第十六条 定点医疗机构考核结果处理
（一）与医疗保险工作质量保证金挂钩
1.考核得分90分（含90分）以上的，不扣质量保证金。
2.考核得分90分以下、70分（含70分）以上的，每降1分，扣回质量保证金5%。扣回的质量保证金上交财政管理。
3.考核得分70分以下的，扣回全部质量保证金。
（二）与奖惩挂钩
1.门诊类定点医疗机构：考核得分80分以下、70分（含70分）以上的重新申请定点资格，与其他申报定点资格的医疗机构同时参与资格竞争，期间暂停医疗保险服务；70分以下的取消定点资格。
2.医院类定点医疗机构：考核得分90分以上的择优表彰；80分以下、70分（含70分）以上的予以通报批评；70分以下的暂停医疗保险服务，并重新申请定点资格
第四章 罚则
第十七条 按照“证据确凿、依据正确、定性准确”的原则，人力资源和社会保障局、财政局 、卫生局等行政部门负责对定点医疗机构及其工作人员违规进行调查、认定与处理。
第十八条 定点医疗机构发生违规行为套取医保基金的，所套取的医保基金必须全额退回基金专户，并按协议违约责任追缴5-10倍的违约金。违约金作为医保专项督查工作经费，按当地财政部门相关规定管理使用。
第十九条定点医疗机构医务人员及相关人员，有下列行为之一的，除依照《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》等有关规定暂停或取消其执业资格或医保处方权外，建立黑名单库，所有定点医疗机构不得聘用。
（一）利用工作之便与患者或家属串通采取各种非法手段，套取医保基金的。
（二）伪造病历、处方、发票、费用清单等制假报销套取医保基金的。
（三）收取参保人员医保证卡或利用参保人员住院留存证件，复印件等制假报销，套取医保资金的。
第五章 附则
第二十条 本办法自公布之日起施行。公布之日前对医疗保险定点医疗机构监管管理规定与本办法不一致的，以本办法为准。
第二十一条 本办法由黔西南州人力资源和社会保障局负责解释。